1. Dane adresowe

Kod pocztowy

Miasto —Proszę wybrać opcję—GdańskGdyniaLublinSopotŚwidnikWarszawa

Ulica

Nr budynku

Nr mieszkania

2. Dane kontaktowe

Adres elektroniczny (email)

Numer kontaktowy

3. Przekazywane elektroodpady

Lodówka o szerokości do 60 cmZamrażarka o pojemności do 300 litrówPralka automatycznaPralka innaSuszarkaZmywarkaKuchenka (gazowa, elektryczna)Piekarnik + płyta grzewcza kuchenna

4. Stan elektroodpadów

Czy elektroodpady są kompletne? TakNie

5. Warunki szczegółowe odbioru

Odbiór z parteruOdbiór z budynku z działającą windąOdbiór z piwnicy lub pierwszego piętraOdbiór z pięter powyżej 1-go lub ze strychu

6. Koszt odbioru 0PLN

Dodatkowe nieobowiązkowe informacje (np. nr klatki, ilość, piętro)

7. Zgoda na przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Firmę D-Media Sp. z o.o., 00-105 Warszawa, ul. Twarda 18, oraz akceptuję "Regulamin Świadczenia usługi odbioru zużytego sprzętu elektrycznego i/lub elektronicznego", w celu realizacji zgłoszenia.